Wstęp

Niedawno na stronie internetowej Rzecznika Praw Dziecka ukazała się broszura „Rola lekarza dentysty w rozpoznawaniu objawów przemocy wobec dzieci ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystywania seksualnego”. Tekst autorstwa trojga stomatologów (lek. dent. Izabeli Michalak, lek. dent. Macieja Michalaka oraz lek. dent. Michała Paulo) budzi poważne zastrzeżenia pod względem merytorycznym odnoszącym się do problematyki przemocy wobec dzieci oraz jej diagnozowania w kontekście pedagogiczno-psychologicznym, jak również kryminologicznym.

Autorzy, zdając się być przekonani o swej szerokich kompetencjach wykraczających poza obszar medycyny, ośmielają się na szczegółowy quasi-instruktaż diagnozowania niedostosowania społecznego/zaniedbywania dziecka, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wykorzystywanie seksualne. Tekst w większości przedstawia zagadnienie strachu przed dentystą oraz problemami z zachowaniem związanymi z leczeniem dentystycznym (ang. dental fear and anxiety – DFA, dental behaviour management problems – DBMP) jako wynik nieprawidłowości w funkcjonowaniu rodziny.   Skąd  kompetencje diagnostyczne odnoszące się do sfery psychiki pacjenta, jak również  dostrzegania niedostosowania społecznego u autorów broszury? Nie wiadomo, co nie przeszkadza pouczać czytelników, jak należy postępować.

Informacje zawarte w tekście są tendencyjne, bowiem wielokrotnie pomijają różnorodne czynniki wpływające na niepokój dziecka-pacjenta gabinetu stomatologicznego, tłumacząc niemalże wszelki przejawy stresu dziecka możliwymi zaniedbaniami w środowisku rodzinnym.  Stres przed dentystą ma różne przejawy oraz przyczyny (Chapman,  Kirby-Turner, 1999; Gao, Hamzah, Yiu, McGrath, King, 2013) których nie zdają się dostrzegać autorzy.

Co najmniej kuriozalny wydaje się tekst o takim charakterze (cytuję określenie za stroną RPD, „mini poradnika”) na stronie internetowej  Rzecznika Praw Dziecka. Czyżby publikacja miała być  współczesnym „Malleus Maleficarum” stomatologów?  Sądząc po wymowie broszury, zapewne tak, czemu przyklaskuje we wstępie sam Rzecznik Praw Dziecka, Michał Michalak:  „W tym celu powstał ten miniporadnik, gdzie opisano, na czym polega przemoc wobec dzieci oraz jak ważną i wyjątkową rolę w jej zwalczaniu ogrywają lekarze dentyści”. Badania amerykańskich badaczy dowodzą, iż dentyści posiadają nikłe kompetencje w diagnozowaniu zaniedbań rodzicielskich względem dzieci (Ramos-Gomez, Rothman, Blain, 1998). Pozytywna postawa Rzecznika względem przepełnionej błędami broszury może wzbudzać uzasadnione zdziwienie.

Stres w gabinecie stomatologicznym – czy to zawsze  patologia w rodzinie pacjenta?

Już na początku zarysowuje się Czytelnikowi bliżej nieokreślona wizja rodem z dramatu; „(…) wiele dzieci mogłoby uniknąć strasznego losu, gdyby problemy i nieprawidłowości zostały wykryte znacznie wcześniej, na przykład podczas kontroli lekarskich czy przeglądów i rutynowych wizyt stomatologicznych” (Michalak, Michalak, Paulo, 2013, s. 3). Jaki „straszny los” mieli w zamyśle dentyści, nie sprecyzowano, ale można przypuszczać, że czujne oko stomatologa wypatrzy na fotelu dentystycznym nie tylko próchnicę i kamień nazębny, ale również nieprawidłowości w funkcjonowaniu środowiska rodzinnego.

„Strach i niepokój dziecka na fotelu dentystycznym, a dodatkowo nieradzenie sobie z zachowaniem dziecka mogą świadczyć o przemocy psychicznej stosowanej przez rodziców wobec dzieci” (Michalak i in., 2013, s. 15).  Skąd takie wnioski? Strach względem dentysty nie stanowi podstawy do stawiania tak pochopnych wniosków.  Jak widać w zamyśle autorów, obawa przed nierzadko bolesnym wierceniem czy też innymi zabiegami nie jest wywołana tymi czynnościami, ale „możliwą przemocą psychiczną”. Czy to koniec  kuriozów? Nie, oto prawdziwa perła w koronie wywodu: „Problemy z zachowaniem na fotelu stomatologicznym (strach, niechęć do otwierania jamy ustnej) mogą świadczyć o znęcaniu się psychicznym opiekuna nad dzieckiem, stosowaniu przemocy, a wreszcie wykorzystywaniu seksualnym” (Michalak i in., 2013, s. 26). Chyba nie wymaga to komentarza. Skąd takie wnioski autorów, czym poparte?

Odnośnie   problematyki stresu w kontakcie z dentystą powstały liczne prace, których dziwnym trafem nie przywołują nasi zacni autorzy. Strach przed dentystą ma różnorakie przyczyny,  niekoniecznie jest dowodem przemocy w rodzinie,  czy też molestowania seksualnego, którego intensywnie  wyszukują autorzy (Armfield, Spencer, Stewart, 2006; Klorman, Michael, Hilpert, Sveen, 1979; Winer, 1982). Warto zauważyć, iż większą tendencję do strachu przejawiają dzieci do 8 roku życia, bardziej dziewczynki niż chłopcy (Klingberg , Broberg, 2007; Peretz , Efrat, 2000; Themessl-Huber, Freeman, Humphris, MacGILLIVRAY, Terzi, 2010). Również osobowość pacjenta ma wpływ na odczuwanie strachu, o czym zdają się zapominać autorzy (Venham, Murray, Gaulin-Kremer, 1979). Warto również przywołać  prace,  których wyniki mówią, iż ok. 10% badanych przejawia tendencję do strachu przed dentystą, co widać zarówno w  badaniach rosyjskich oraz holenderskich (Bergius, Berggren, Bogdanov,  Kakeberg, 1997; Ten Berge, Veerkamp, Hoogstraten,  Prins, 2002). Co godne uwagi, 37.2% duńskich dzieci przejawiało problemy z zachowaniem u dentysty (Wogelius, Poulsen, Toft Sørensen, 2003).

Dentysta – psycholog, pedagog czy może kryminolog?

„Mali pacjenci zgłaszają się na wizyty z rodzicami, którzy nie zdają sobie sprawy z umiejętności dentysty rozpoznawania objawów przemocy/zaniedbania. Dlatego lekarz ma dużą szansę na wykrycie ewentualnych symptomów zjawiska”(Michalak i in., 2013, s. 15). Pomijając oczywiste oznaki zewnętrzne, takie jak sińce, otarcia, trudno mówić, aby na podstawie kultury osobistej przejawianej w określonym momencie dokonywać oceny zachowania zarówno pacjenta, jak również osób mu towarzyszących (N. Kellogg, 2005). Skąd pomysł posiadania kompetencji przez dentystę w tymże zakresie? Nie spotkałem się z powoływaniem biegłego sądowego z zakresu stomatologii do wydawania prognoz wychowawczych oraz dyspozycji osobowościowych. Ale cóż, widocznie sam dyplom ukończenia studiów wyższych upoważnia do ferowania wyroków w różnych dziedzinach. Czy jakby pedagog, socjolog albo psycholog w ramach „widzimisię” po godzinach przyjmował pacjentów, aby leczyć im uzębienie, również spotkałoby się z aprobatą środowiska lekarskiego?

„Poniżej przedstawiamy listę pytań, które lekarz powinien zadać sobie, rozważając problem przemocy/ zaniedbania wobec dzieci: (…) Czy w relacjach dziecka z rodzicem/opiekunem dostrzegam jakieś nieprawidłowości? Czy rodzic ma problemy z opanowaniem zachowania dziecka podczas wizyty?”(Michalak i in., 2013, s. 19) – a od kiedy rodzic ma pełny wpływ na zachowanie dziecka? Czy każdorazowe nieposłuszeństwo względem rodziców jest symptomem nieprawidłowości środowiska rodzinnego?

 „Należy być jednak ostrożnym w osądach, by nie oskarżać bezpodstawnie rodziny tylko z powodu przynależności do grupy ryzyka, ponieważ większość dzieci z takich rodzin jest zadbana i kochana oraz nie doświadcza przemocy” (Michalak i in., 2013, s. 6). Kryminologiczna wiedza autorów wyniesiona ze studiów medycznych okazuje się niewystarczająca. Pomijając  sprzeczność, jakoby bycie w rodzinie niedostosowanej społecznie było oznaką „zadbania i kochania”. O ile autorzy swoje wywody opierają na własnych przemyśleniach, warto skierować swoją uwagę do chociaż kilku prac ukazujących nieprawidłowości w rozwoju dziecka w przypadku obecności w grupie ryzyka (Crockenberg , Langrock, 2001; Cummings , Davies, 1994; Davies , Mark, 1994; Grych , Fincham, 2001; N. D. Kellogg, 2007, s. 1233).

Szczególną uwagę budzi punkt „Wskaźniki przemocy psychicznej”, gdzie dentyści dają popis swojej znajomości niuansów zagadnienia, nad którym trudzą się od lat psycholodzy oraz pedagodzy. Tutaj mamy wyjaśnienie, dzięki któremu kolejne rozważania na ten temat zdają się niemalże niepotrzebne: „Wskaźniki przemocy psychicznej: opóźniony rozwój, niski wzrost, trudności w uczeniu się, niedojrzałość społeczna, brak wrażliwości społecznej, agresja, niepohamowana życzliwość, niepokój i wycofanie, problemy z utrzymaniem koncentracji” (Michalak i in., 2013, s. 27). Wywiad dentystyczny (z zapewne podzielanego społecznie doświadczenia) ogranicza się do problemów jamy ustnej, nie do stawiania pytań o ewentualne dyspozycje osobowościowe, więc sugestie co do ww. „wskaźników przemocy” są co najmniej wątpliwe, o ile nie szkodliwe. Blisko 30% osób wymagających specjalnej opieki odczuwa strach przed dentystą (Gordon, Dionne, Snyder, 1998).

Wnioski

Wbrew sugestiom autorów broszury „Większość obrażeń okresu dziecięcego nie bierze się z zaniedbań”(N. D. Kellogg, 2007). Uwag można mieć znacznie więcej, lecz nie tylko o nie chodzi. W całym tekście zabrakło zarówno zdrowego rozsądku, jak również rzetelnego przygotowania do podejmowanej problematyki. Sprawa nie byłaby tak istotna, gdyby nie waga zagadnienia, jak również to, że zawarte w publikacji poglądy spotykają się z aprobatą instytucji  – Rzecznika Praw Dziecka, który swoim autorytetem zatwierdza  bubel.

W celu uniknięcia kolejnych kompromitacji, której skutkiem jest omawiana „publikacja”, jak również żądania dymisji Rzecznika Praw Dziecka przez część polityków, warto przed podjęciem działań skonsultować je ze specjalistami z innych dziedzin, nie tylko w trosce o wizerunek instytucji, ale przede wszystkim sprawnego i właściwego działania służącemu społeczeństwu. Sam autor tekstu deklaruję  pomoc przy kolejnych publikacjach RPD.

Bibliografia

Armfield, J., Spencer, A.,  Stewart, J. (2006). Dental fear in Australia: who’s afraid of the dentist? Australian Dental Journal, 51(1), 78–85. doi:10.1111/j.1834-7819.2006.tb00405.x

Bergius, M., Berggren, U., Bogdanov, O., Kakeberg, M. (1997). Dental anxiety among adolescents in St. Petersburg, Russia. European Journal of Oral Sciences, 105(2), 117–122. doi:10.1111/j.1600-0722.1997.tb00189.x

Chapman, H. R.,  Kirby-Turner, N. C. (1999). Dental Fear in Children – a proposed model. British Dental Journal, 187(8), 408–412. doi:10.1038/sj.bdj.4800293

Crockenberg, S., Langrock, A. (2001). The role of specific emotions in children’s responses to interparental conflict: A test of the model. Journal of Family Psychology, 15(2), 163–182. doi:10.1037/0893-3200.15.2.163

Cummings, E. M., Davies, P. (1994). Children and Marital Conflict: The Impact of Family Dispute and Resolution. Guilford Press.

Davies, P. T., Mark, E. (1994). Marital conflict and child adjustment: An emotional security hypothesis. Psychological Bulletin, 116(3), 387–411. doi:10.1037/0033-2909.116.3.387

Gao, X., Hamzah, S. H., Yiu, C. K. Y., McGrath, C.,  King, N. M. (2013). Dental fear and anxiety in children and adolescents: qualitative study using YouTube. Journal of medical Internet research, 15(2), e29. doi:10.2196/jmir.2290

Gordon, S. M., Dionne, R. A., Snyder, J. (1998). Dental fear and anxiety as a barrier to accessing oral health care among patients with special health care needs. Special Care in Dentistry, 18(2), 88–92. doi:10.1111/j.1754-4505.1998.tb00910.x

Grych, J. H., Fincham, F. D. (2001). Interparental Conflict and Child Development: Theory, Research and Applications. Cambridge University Press.

Kellogg, N. (2005). Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Pediatrics, 116(6), 1565–1568. doi:10.1542/peds.2005-2315

Kellogg, N. D. (2007). Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. Pediatrics, 119(6), 1232–1241. doi:10.1542/peds.2007-0883

Klingberg, G., Broberg, A. G. (2007). Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. International Journal of Paediatric Dentistry, 17(6), 391–406. doi:10.1111/j.1365-263X.2007.00872.x

Klorman, R., Michael, R., Hilpert, P. L.,  Sveen, O. B. (1979). A Further Assessment of Predictors of the Child’s Behavior in Dental Treatment. Journal of Dental Research, 58(12), 2338–2343. doi:10.1177/00220345790580120201

Michalak, I., Michalak, M.,  Paulo, M. (2013). Rola lekarza dentysty w rozpoznawaniu objawów przemocy wobec dzieci ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystywania seksualnego. Zaprezentowano na Konferencja naukowa Rzecznika Praw Dziecka „Rola lekarza dentysty w rozpoznawaniu objawów przemocy wobec dzieci ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystywania seksualnego” w ramach Międzynarodowego Kongresu „XV – lecie Polskiego Towarzystwa Studentów Stomatologii”, Rzecznik Praw Dziecka. Pobrano z http://www.brpd.gov.pl/uploadfiles/publikacje/rola_lekarza_dentysty.pdf

Peretz, B., Efrat, J. (2000). Dental anxiety among young adolescent patients in Israel. International Journal of Paediatric Dentistry, 10(2), 126–132. doi:10.1046/j.1365-263x.2000.00181.x

Ramos-Gomez, F., Rothman, D.,  Blain, S. (1998). Knowledge and Attitudes Among California Dental Care Providers Regarding Child Abuse and Neglect. The Journal of the American Dental Association, 129(3), 340–348.

Ten Berge, M., Veerkamp, J. S. J., Hoogstraten, J.,  Prins, P. J. M. (2002). Childhood dental fear in the Netherlands: prevalence and normative data. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 30(2), 101–107. doi:10.1034/j.1600-0528.2002.300203.x

Themessl-Huber, M., Freeman, R., Humphris, G., MacGILLIVRAY, S., Terzi, N. (2010). Empirical evidence of the relationship between parental and child dental fear: a structured review and meta-analysis. International Journal of Paediatric Dentistry, 20(2), 83–101. doi:10.1111/j.1365-263X.2009.00998.x

Venham, L. L., Murray, P., Gaulin-Kremer, E. (1979). Personality Factors Affecting the Preschool Child’s Response to Dental Stress. Journal of Dental Research, 58(11), 2046–2051. doi:10.1177/00220345790580110201

Winer, G. A. (1982). A Review and Analysis of Children’s Fearful Behavior in Dental Settings. Child Development, 53(5), 1111. doi:10.2307/1129002

Wogelius, P., Poulsen, S., Toft Sørensen, H. (2003). Prevalence of dental anxiety and behavior management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontologica Scandinavica, 61(3), 178–183. doi:10.1080/00016350310003468